Jak kombinovat farmakoterapii s psychoterapií: Praktické kroky pro úspěšnou léčbu

Nejčastější otázka, kterou slyším od pacientů, je: „Mám brát léky nebo jít na terapii?“ Odpověď není ani jedno, ani druhé. Je to obě. Kombinace farmakoterapie a psychoterapie není jen trendy - je to nejúčinnější způsob, jak pomoci lidem, kteří se potýkají s depresí, úzkostí nebo jinými psychickými poruchami. A není to náhoda. V České republice už více než 65 % pacientů s depresí je léčeno přesně tímto způsobem. Proč? Protože léky a terapie dělají něco, co žádná z nich sama o sobě nedokáže.

Proč léky a terapie spolu fungují lépe než každá zvlášť?

Představte si, že jste na zádech s vážným zlomeným nohou. Léky jsou jako berle - umožňují vám stát, jít, přežít. Ale berle nevyléčí zlomeninu. Terapie je fyzikální terapie - pomáhá vám znovu naučit se chodit, obnovit sílu, zlepšit rovnováhu. Bez berlí se nemůžete ani pohnout. Bez fyzikální terapie zůstanete závislí na berlích navždy.

Farmakoterapie působí na úrovni mozku. Antidepresiva, anxiolytika nebo stabilizátory nálady snižují přílišnou úzkost, zlepšují schopnost soustředit se, zmírňují přehnané myšlenky a umožňují pacientovi zase cítit něco jiného než únavu a bezmoc. Bez toho je těžké jít na terapii - když vás trápí neustálá panika nebo nechutnáte na nic, nemáte energii ani na to, abyste promluvili o tom, proč vás to vůbec trápí.

Psychoterapie pak pracuje na hloubce. Učí vás rozpoznávat vzory myšlenek, které vás drží v pasti. Pomáhá vám pochopit, jak vaše dětství, vztahy nebo traumata ovlivňují to, jak reagujete dnes. A největší přínos? Učí vás, jak se s tím v budoucnu vypořádat, i když léky přestanete brát.

Když léky nejsou cílem, ale mostem

Mnoho lidí si myslí, že když začnou brát léky, budou je muset užívat celý život. To není pravda. Léky jsou nástroj, ne konečný cíl. Jejich úloha je zkrátit dobu, kdy jste „příliš nemocní“ na to, abyste se mohli zapojit do terapie. Jak říká prof. Petr Páleníček z 1. LF UK, farmakoterapie urychluje a umocňuje efekt psychoterapie. Bez léků byste mohli potřebovat 18 měsíců, než byste se dostali na ten bod, kde terapie začne fungovat. S léky to může být 3-4 měsíce.

Důležité je, aby pacient rozuměl tomu, že léky nevyřeší jeho životní problémy. Nevyřeší problém ve vztahu, nevyřeší pracovní stres nebo pocit, že „jsem nikdo“. Tyto věci řeší psychoterapie. Léky jen zlepší vaši schopnost to dělat.

Dvě hlavní formy kombinované léčby - která je pro vás ta správná?

Existují dvě základní cesty, jak kombinovat léky a terapii. První je paralelní léčba: máte psychiatra, který vám předepisuje léky, a psychoterapeuta, který vás vede v terapii. To je nejčastější model v ČR. Výhoda? Čisté rozdělení rolí. Psychiatr se soustředí na léky, psychoterapeut na vaše myšlenky a chování. Nevýhoda? Pokud se ti dva odborníci nekomunikují, můžete být mezi nimi „roztrhnuti“. Například psychoterapeut vás vede k tomu, abyste se vypořádali s úzkostí, ale psychiatr vám předepisuje lék, který vás dělá apatické - a vy se pak ptáte: „Který z nich má pravdu?“

Druhá možnost je integrovaná léčba: psychiatr, který má kvalifikaci na psychoterapii, vám předepisuje léky a zároveň vás terapí vede. Výhoda? Všechno je v jedné ruce. Nemusíte se bát, že se odborníci nebudou domlouvat. Nevýhoda? Může vzniknout asymetrie v terapeutickém vztahu. Když ten samý člověk rozhoduje o vašich lékách i o tom, co říkáte v terapii, může se vám zdát, že nemáte plnou svobodu hovořit.

V praxi je paralelní model běžnější. Ale klíč je jednoduchý: komunikace mezi lékařem a psychoterapeutem je nezbytná. Nejlepší je, když se oba odborníci pravidelně sejdou - ideálně s vámi přítomným - a proberou, jak se vám daří. Pokud to nejde, alespoň se výměna informací musí dít písemně, s vaším souhlasem.

Které psychoterapeutické směry se nejlépe kombinují s léky?

Není jedna „nejlepší“ terapie, která se vždy hodí k lékům. Ale některé směry se ukázaly jako nejúčinnější v kombinaci s farmakoterapií:

• Kognitivně-behaviorální terapie (KBT) - nejvíce prokázaná metoda pro depresi a úzkost. Učí vás rozpoznávat negativní myšlenky a nahrazovat je realističtějšími. Dá se velmi dobře kombinovat s antidepresivy - léky zlepší vaši schopnost se soustředit, KBT vám dá nástroje.
• Interpersonální terapie (IPT) - zaměřuje se na vaše vztahy. Skvělá volba, pokud máte problémy s rodinou, přáteli nebo v práci. Léky vám pomohou zklidnit emocionální bouři, IPT vám pomůže zlepšit komunikaci.
• Krátkodobá dynamická terapie - pracuje s nevědomými konflikty a starými vzory. Dobrá volba, pokud cítíte, že „něco je špatně“, ale nevíte co.
• Mindfulness-based cognitive therapy (MBCT) - kombinuje KBT s meditací. Velmi vhodná pro prevenci opakování deprese, pokud už jste někdy měli těžší epizodu.

Co dělat, když léky nepomohou?

Některé lidé začnou brát antidepresiva a po 4-6 týdnech cítí, že „nic se nezměnilo“. To není neobvyklé. Antidepresiva obvykle začínají působit až po 4-8 týdnech. Pokud po 12 týdnech nevidíte žádné zlepšení, je čas přemýšlet o dalších krocích. Podle doporučení České psychiatrické společnosti z roku 2018 je v takovém případě vhodné:

1. Přidat psychoterapii, pokud jste ještě nezačali.
2. Případně změnit lék - ne všechny antidepresiva působí stejně na každého.
3. Přidat další lék jako „augmentaci“ - například lithium nebo lamotrigin - pokud je to vhodné.
4. Přemýšlet o kognitivně-behaviorální terapii nebo MBCT - tyto metody jsou nejvíce prokázané u farmakorezistentní deprese.

Nikdy nezastavujte léky sami. Pokud je přestanete brát, může dojít k návratu příznaků nebo i závažnějším příznakům odstupování. Vždy to dělejte pod dohledem lékaře.

Co může zhoršit výsledek?

Ne všechny kombinace jsou dobré. Některé léky mohou psychoterapii dokonce ztěžovat. Například:

• Benzodiazepiny (např. alprazolam, lorazepam) - i když rychle uklidňují, mohou způsobit závislost, snížit motivaci a bránit vývoji vlastních nástrojů pro zvládání úzkosti. Některé studie ukazují, že jejich kombinace s terapií u panické poruchy nebo PTSD vede k horšímu výsledku než samotná terapie.
• Příliš vysoké dávky - pokud je pacient předávkován, může být příliš ospalý, nebo se mu nechce mluvit. Terapie pak ztrácí smysl.
• Chybějící psychoedukace - pokud pacient neví, proč léky bere, nebo si myslí, že „jsou zlý“, nebude je užívat pravidelně. A bez pravidelnosti není léčba účinná.

Důležité je, aby vás lékař nebo psychoterapeut vždy vysvětlil: „Proč tento lék? Jak dlouho ho budete brát? Jaké jsou možné vedlejší účinky? Co se stane, když ho přestanete?“

Co se děje v ČR? Aktuální trendy

V roce 2022 se podíl praktických lékařů, kteří aplikují doporučené postupy pro kombinovanou léčbu, zvýšil z 42 % na 58 %. To znamená, že všechno se pomalu mění. Více lidí se učí, že psychoterapie není „jen pro ty, kdo mají něco špatně“, ale pro každého, kdo chce zlepšit své duševní zdraví.

Dále se rozšiřují digitální nástroje. Pilotní projekt na 1. LF UK ukázal, že aplikace, které připomínají užívání léků a umožňují sledovat náladu, zvýšily dodržování léčby o 27 %. To je velký krok. V budoucnu budou léky voleny i na základě genetického profilu - tedy personalizovaná medicína. Znamená to, že lék, který někomu pomůže, nemusí pomoci vám. A naopak.

Co si pamatovat

Kombinovaná léčba není „větší léčba“. Je to lepší léčba. Nejde o to, kolik léků bráte, nebo kolikrát jste byli na terapii. Jde o to, zda vám to pomáhá žít lépe. Pokud se cítíte lépe, máte více energie, dokážete se vypořádat s problémy, máte lepší vztahy - pak to funguje.

Nikdy nezapomeňte: léky vám dávají prostor. Terapie vám dává nástroje. A vy - vy jste ten, kdo tyto nástroje používá. Nežijete pro léky. Nežijete pro terapii. Žijete pro sebe. A kombinovaná léčba vám pomáhá k tomu, abyste se k sobě znovu našli.